赔偿请求人：

赔偿义务机关：

法定代表人：

案由和赔偿的具体请求：

事实与理由：

此致

____________人民法院

附： 

      赔偿请求人：

                                 年  月  日

注：

1.本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在申请时一并提供；

2.赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息；

3.赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息；

4.案由和赔偿的具体请求栏, 要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求；

5.事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等；

6.附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。