原告：（姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话等）　　　　　　　　　电话：　　　
法定代表人：　　　　职务：　　　
委托代理人：（姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话等）　　　
被告：　　　　　　地址：　　　　　　　　　电话：　　　
法定代表人：　　　　　职务：　　　
诉讼请求：
事实和理由：


此　致
　　　　　　　　　人民法院


原告：（签字盖章）
法定代表人：（签章）
年　　月　　日


附：１、本诉状副本　　　　份。
　　２、行政处理决定书　　份。
　　３、其它材料　　　　　份。